胰腺癌手术新思路
过去20年，相比胰头癌，胰体尾癌并未引起足够的重视，手术方式也几乎与100年前无异，患者预后无显著改善。
2003年，Strasberg等首先报道了一种全新的胰体尾癌手术方式——根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)。目前在日本癌研究会有明病院，RAMPS已成为治疗胰体尾癌的标准手术方式；而国内仅有少数单位开展这一手术。
与胰头癌一样，胰体尾癌为高度恶性肿瘤，侵袭性强，易突破胰腺被膜，侵犯左肾上腺，甚至突破肾筋膜(又称Gerota筋膜)进入肾脂肪囊。
传统胰体尾切除术游离层面为胰腺后被膜与肾筋膜间，易导致肿瘤残留。RAMPS手术强调更深层面的切除，包括肾筋膜、肾前脂肪囊甚至左侧肾上腺等，以期提高R0切除率并改善患者预后。
RAMPS手术步骤
胰腺颈部分离
切开胃结肠韧带，并将大网膜自横结肠上分离，以备切除。
自胰腺颈部下缘分离出肠系膜上静脉(SMV)和门静脉(PV)。于胰腺上缘分离出肝总动脉，并向远端分离，分离出胃右动脉，为便于清扫可切断胃右动脉，进一步显露胃十二指肠动脉及肝固有动脉。
清扫肝动脉前方、肝动脉和PV左侧的淋巴结。将胃十二指肠动脉牵向右侧，显露PV前方，随后打通胰腺颈部后方隧道。切断胰腺，将残端送快速病理学检查，以保证胰腺切缘阴性。
将小网膜自肝尾状叶、膈肌脚及胃小弯侧分离，切断胃左动脉及冠状静脉，其中部分患者肝左动脉来源于胃左血管，应予以保留。
将清除的肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织向左侧牵引，沿肝总动脉分离至腹腔干，再次在近端切断冠状静脉及胃左动脉。自此，脾动脉根部显露，予以结扎、切断。随后切断脾静脉。
后腹膜组织切除上方起自腹腔干根部水平，下方达左肾静脉。
依据术前CT显示的肿瘤对后方组织侵犯的判断，RAMPS分为前RAMPS及后RAMPS。若肿瘤未突破胰腺后背膜，可行前RAMPS：沿腹腔干及SMA分离至腹主动脉，切除腹腔干、SMA之间腹腔动脉前方及SMA前方和左侧的脂肪淋巴组织，随后转向左侧行前RAMPS，注意保留左侧肾上腺静脉及左肾上腺。
若肿瘤已突破胰腺后被膜，甚至侵犯左侧肾上腺，需行后RAMPS手术：到达腹主动脉后继续向深面分离，沿主动脉左侧分离至膈肌，再转向左侧行后RAMPS手术，一并切除左侧肾上腺(图1)。不论前或后RAMPS，左侧肾筋膜、肾前脂肪囊均需切除。
图1
RAMPS的目标是提高R0切除率，彻底清扫可能转移的淋巴结，延长患者生存时间。从目前的研究结果看，RAMPS确实可获得较高的R0切除率(77%～100%)，但复发率仍然较高，远期疗效尚不确定。
拟行根治性手术切除的胰体尾癌(包括可切除及可能切除胰体尾癌)均为RAMPS手术的适应证。
区域淋巴结清扫是RAMPS的重要内容。我国指南对胰体尾癌标准淋巴结清扫范围的推荐与国际胰腺外科研究小组一致，包括脾门淋巴结(第10组)、脾动脉近侧及远侧旁淋巴结(第11p、11d组)、胰腺下缘淋巴结(第18组)；对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔干周围淋巴结(第9组)。
RAMPS手术的重要目的是提高R0切除率。因此，对切缘状态尤其是后切缘的检查尤为重要。对于肿瘤突破胰腺被膜、不除外神经侵犯者，应标记SMA及腹腔干处神经丛单独检查。若未行SMA处神经丛及腹腔干处神经丛切除，则应活检后行快速病理学检测。
RAMPS术后胰体尾癌仍伴有较高的复发率，其中全身复发较局部复发多见。但就目前的数据分析，不易明确局部复发部位是在残胰、肿瘤床还是区域淋巴结，这也是RAMPS实际效果难以判断的原因之一。
后RAMPS需要切除左侧肾上腺，患者术后存在肾上腺功能不全甚至肾上腺危象的可能。
从近年的报道来看，RAMPS特别是动脉入路的RAMPS在可能切除胰体尾癌中的应用较多。目前指南倾向于推荐可能切除胰体尾癌患者首先接受术前治疗，但术前治疗后RAMPS是否仍有意义尚待探讨。在较大规模中心，RAMPS的安全性已得到证实，且可提高R0切除率。在此情况下，是否需要行术前治疗也值得考虑。
目前的研究结果显示，RAMPS有助于提高胰体尾癌的R0切除率，但对肿瘤复发及患者远期生存的影响尚不确定，今后应开展多中心临床研究以阐明这一问题。
节选自中华外科杂志
作者：曹锋 大庭篤志 齋浦明夫 李非
2.Case Challenge：患者男性，60岁，腹部左侧剧烈疼痛
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